السَّلاَمُ عَلَيْكُمْ وَرَحْمَةُ اللهِ وَبَرَكَاتُهُ ...... Selamat datang di Sakinah Sehat Kreatif. Dukung kami dengan like fanspage, dan follow twiter kami agar kami dapat terus berbagi dan berkarya. Terima kasih dan Enjoy learning... ^_^

Tuesday, 10 April 2018

Dokumentasi dalam Profesi Keperawatan

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

  1. Definisi Dokumentasi Keperawatan
Deswani (2011) dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang berwenang, dan merupakan bagian dari praktik professional.

Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).

Dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan catatan otentik bagi perawat mengenai informasi kondisi klien dan semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat. Dokumentasi keperawatan sebagai catatan yang digunakan sebagai pertanggungjawaban serta tanggung gugat dalam setiap tindakan keperawatan.

  1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Tujuan sistem dokumentasi keperawatan adalah untuk memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas, memastikan kemajuan dokumentasi yang berkenan dengan hasil yang berfokus pada pasien, memfasilitasi konsistensi antardisiplin ilmu dan komunikasi mengenai tujuan dan kemajuan pengobatan pada klien  (Doenges et al., 1998).

Sedangkan menurut Nursalam (2015) tujuan dokumentasi keperawatan yaitu:
  1. Tujuan umum
Menerapkan sistem dokumentasi keperawatan dengan benar di suatu ruangan rumah sakit.

  1. Tujuan khusus
  1. Mendokumentasikan asuhan keperawatan (pendekatan proses keperawatan).
  1. Mendokumentasikan pengkajian keperawatan;
  2. Mendokumentasikan diagnosis keperawatan;
  3. Mendokumentasikan perencanaan keperawatan;
  4. Mendokumentasikan intervensi dan implementasi keperawatan; dan
  5. Mendokumentasikan evaluasi keperawatan.

  1. Mendokumentasikan pengelolaaan logistik dan obat (Sentralisasi obat).
  2. Mendokumentasikan HE (Health education) melalui kegiatan perencanaan pulang (Discharge Planning).
  3. Mendokumentasikan timbang terima (pergantian shift atau jaga).
  4. Mendokumentasikan kegiatan supervisi.
  5. Mendokumentasikan kegiatan penyelesaian kasus melalui ronde keperawatan.

Sedangkan Setiadi (2012) menyatakan bahwa tujuan dari dokumentasi keperawatan, yaitu:
  1. Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan sehingga dapat meminimalkan pengulangan informasi terhadap pasien atau anggota tim kesehatan. Selain itu, komunikasi yang baik juga bisa mencegah terjadinya mis interpretasi informasi dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien.

  1. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Dokumentasi keperawatan sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterimanya. Selain itu juga digunakan sebagai bentuk perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya. Oleh karena itu, perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap klien.

  1. Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik dari segi SDM, sarana prasarana dan teknis.

  1. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para mahasiswa keperawatan dalam proses pembelajaran sehingga bisa mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, secara teoritis maupun praktik lapangan.

  1. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan efektif dan etis.

  1. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi keperawatan profesional, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan 19 bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi secara kontinyu, akurat, dan rutin serta membutuhkan kontribusi dari semua tim medis.

  1. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan
Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk mendapatkan data yang aktual dan konsisten. Data tersebut mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

  1. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Pada hakekatnya, dokumentasi asuhan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek manajerial, yang pada satu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan dan disisi lainnya juga melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan asuhan keperawatan (Hidayat, 2002).

Nursalam (2011) menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut:

  1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Jika menjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

  1. Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam menyelesaikan masalah klien. Selain itu, akan sangat membantu juga dalam mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan.

  1. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

  1. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

  1. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.

  1. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

  1. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

  1. Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Wraa (2010) menyatakan bahwa prinsip dokumentasi yang baik harus meliputi aspek berikut ini:
  1. Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap, jelas, dan tidak menimbulkan keragu-raguan bagi tenaga kesehatan yang lainnya;
  2. Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan yang telah dilakukan; dan
  3. Adanya inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan baik itu tindakan medis ataupun tindakan keperawatan.

Hutahaean (2010) juga menyebutkan bahwa pendokumentasian proses keperawatan perlu dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip sebagai berikut:
  1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah melakukan kegiatan keperawatan, yaitu mulai dari pengkajian pertama, diagnosa keperawatan, rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan;
  2. Bila memungkinkan catat setiap respon klien ataupun keluarga tentang informasi atau data yang penting tentang kondisinya;
  3. Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat;
  4. Data klien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat sendiri;
  5. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang tidak dicatat;
  6. Data harus ditulis secara sah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pensil agar tidak mudah dihapus;
  7. Setiap dokumentasi harus dicantumkan waktu, tanda tangan, dan nama jelas penulis (perawat yang telah melakukan tindakan); serta
  8. Dokumentasi harus dibuat secara jelas, lengkap, dan terperinci secara tepat.

  1. Proses Dokumentasi Keperawatan
    1. Pengkajian keperawatan
  1. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah hal yang utama yang harus dikerjakan dengan tepat untuk menentukan ketepatan analisis dan diagnosis keperawatan agar tidak menjadi kesalahan. Metode pengumpulan data keperawatan, antara lain: (1) Interview; (2) Observasi; (3) Pemeriksaan fisik; dan (4) Studi dokumentasi keperawatan sebelumnya atau rekam medik.

Adapun Kriteria pengumpulan data menurut Nursalam (2015) yaitu LLARB: (1) Legal, (2) Lengkap, (3) Akurat, (4) Relevan, dan (5) Baru.

  1. Validasi data
Validasi data adalah data-data yang telah dikumpulkan dicek kembali agar keabsahannya terjaga sehingga meyakinkan bahwa data yang diambil sesuai fakta.

  1. Pengelompokan data, kriterianya menurut (Nursalam, 2015) adalah sebagai berikut:
  1. Data biologis, merupakan hasil dari:
    1. Observasi TTV (tanda-tanda vital) dan pemeriksaan fisik melalui IPPA (inspeksi, perkusi, palpasi, auskultasi);
    2. Pemeriksaan diagnostik atau penunjang, yaitu laboratorium dan rontgen.
  2. Data psikologis, sosial, dan spiritual melalui wawancara.
  3. Format pengkajian data awal menggunakan model ROS (review of system) yang meliputi data demografi pasien, riwayat keperawatan, observasi dan pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang atau diagnostik.

  1. Analisis data atau identifikasi masalah
Analisis data keperawatan merupakan suatu kemampuan pengembangan daya pikir sesuai dengan kaidah tertentu dalam ilmu keperawatan yang menghasilkan suatu simpulan dari data terhadap diagnosis keperawatan yang ditemukan.

  1. Perumusan masalah dan prioritasnya
  1. Diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang didasari oleh hasil pengumpulan data dan evaluasi data secara singkat, tegas, dan jelas serta dilakukan secara sistematis, praktis, etis, dan profesionalitas. Diagnosis keperawatan menggambarkan respon klien terhadap masalah kesehatan/penyakit tertentu. Masalah kesehatan tidak sama dengan masalah keperawatan.
Ali (2009) menerangkan bahwa persyaratan utama dalam dokumentasi diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut:
  1. Diagnosis keperawatan merupakan pernyataan tentang keputusan perawat terhadap respon manusia mengenai masalah kesehatan yang aktual dan potensial. 
  2. Diagnosis keperawatan harus akurat dan sepsifik dengan menggunakan proses pemecahan masalah yang didasarkan pada:
  1. Problem (P) adalah mengidentifikasi maalah, gangguan kesehatan, dan kebutuhan pelayanan keperawatan
  2. Etiologi (E) adalah mencari dan menentukan penyebab permasalahan.
  3. Symptom (S) adalah menentukan tanda atau gejala masalah.
Penulisan diagnosis keperawatan tersebut terdapat beberapa unsur PES (Problem, Etiologi, dan Symptom).
(Rumus: Diagnosis Keperawatan = P+E+S)

  1. Memuat dua karakteristik, yaitu sebagai berikut:
  1. Karakteristik utama yakni elemen yang harus selalu ada pada penarikan suatu masalah;
  2. Karakteristik tambahan yakni data yang bisa muncul namun tidak selamanya data itu harus ada;
  3. Diagnosis keperawatan bukan diagnosis medis, namun harus seiring dengan diagnosis medis karena perawat juga menanggualangi respons tubuh klien akibat keadaan penyakitnya.
  1. Memberi arahan pada asuhan keperawatan.
  2. Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan.
  3. Catat diagnosis aktual dan potensial pada format.
  4. Gunakan terminologi/istilah secara konsisten.
  5. Tuliskan diagnosis dalam format yang telah ditetapkan oleh institusi.

Nursalam (2015) menyatakan kriteria diagnosa keperawatan antara lain sebagai berikut:
  1. Status kesehatan dibandingkan dengan standar untuk menentukan kesenjangan.
  2. Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien.
  3. Diagnosis keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang ners.
  4. Komponen diagnosis terdiri atas P-E-S.

  1. Perencanaan keperawatan
Komponen perencanaan keperawatan terdiri atas:
  1. Prioritas masalah
Kriteria antara lain sebagai berikut:
  1. Masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama;
  2. Masalah yang mengancam kesehatan seseorang merupakan prioritas kedua;
  3. Masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.

  1. Tujuan asuhan keperawatan, memenuhi syarat SMART (Specific Measurable Achievable Reasonable Time)
Kriteria (NOC-Nursing Outcome Criteria) disesuaikan standar pencapaian, antara lain sebagai berikut:
  1. Tujuan dirumuskan secara singkat.
  2. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan.
  3. Spesifik pada diagnosis keperawatan.
  4. Dapat diukur.
  5. Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
  6. Ada target waktu pencapaian.

  1. Rencana tindakan didasarkan pada NIC (Nursing Intervention Classification) yang telah ditetapkan oleh instansi pelayanan setempat. Jenis rencana keperawatan mengandung tiga komponen, meliputi DET tindakan keperawatan, yaitu sebagai berikut:
  1. Diagnosis/observasi.
  2. Edukasi (HE).
  3. Tindakan independen, dependen, dan interdependen.

Kriteria meliputi hal sebagai berikut:
  1. Berdasarkan tujuan asuhan keperawatan.
  2. Merupakan alternatif tindakan secara cepat.
  3. Melibatkan pasien atau keluarga.
  4. Mempertimbangkan latar belakang social budaya pasien atau keluarga.
  5. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku.
  6. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.
  7. Disusun dengan mempertimbangkan lingkungan, sumber daya, dan fasilitas yang ada.
  8. Harus berupa kalimat intruksi, ringkas, tegas, dan penulisan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.
  9. Menggunakan formulir baku.

  1. Intervensi dan atau implementasi keperawatan
Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal yang mencakup aspek peningkatan, pemeliharaan,  dan pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluarga.

Intervensi keperawatan berorientasi pada 15 komponen dasar keperawatan yang dikembangkan  dengan prosedur teknik ners. Kriteria meliputi:
  1. Dilaksanakan sesuai denga rencana keperawatan.
  2. Mengamati keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien.
  3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien/keluarga.
  4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
  5. Menggunakan sumber daya yang ada.
  6. Menunjukan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien atau keluarga.
  7. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan.
  8. Menerapkan prinsip-prinsip aseptik dan antiseptik.
  9. Menerapkan etika keperawatan.
  10. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan keselamatan pasien (patient safety).
  11. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien.
  12. Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengancam keselamatan pasien.
  13. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
  14. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
  15. Melaksanakan tindakan keperawatan pada prosedur teknis yang telah ditentukan.
  16. Prosedur keperawatan umum maupun khusus dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap yang telah disusun.

  1. Evaluasi keperawatan
Dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk menilai perkembangan pasien setelah tindakan keperawatan. Kriteria meliputi:
  1. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi;
  2. Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah laku pasien;
  3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya;
  4. Evaluasi melibatkan klien dan tim kesehatan lain;
  5. Evaluasi dilakukan dengan standar (tujuan yang ingin dicapai dan standar praktik keperawatan).

Komponen evaluasi, mencakup aspek K-A-P-P (Kognitif-Afektif-Psikomotor-Perubahan fisiologis), yaitu sebagai berikut:
  1. Kognitif (pengetahuan klien tentang penyakit dan tindakan).
  2. Afektif (sikap) klien terhadap tindakan yang dilakukan.
  3. Psikomotor (tindakan atau perilaku) klien dalam upaya penyembuhan.
  4. Perubahan fisiologis (tanda vital, sistem, imunologis).

Keputusan dalam evaluasi adalah sebagai berikut:
  1. Masalah teratasi.
  2. Masalah tidak teratasi, harus dilakukan pengkajian dan perencanaan tindakan ulang.
  3. Masalah teratasi sebagian, perlu modifikasi dari rencana tindakan.
  4. Timbul masalah baru.

  1. Teknik Pencatatan Dokumentasi Keperawatan
Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu:
  1. Naratif 
Bentuk naratif adalah pencatatan tradisonal dan masih sering digunakan serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Catatan naratif merupakan dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja (petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi ataupun keluarga pasien sendiri). Setiap narasumber memberikan hasil observasinya, menggambarkan aktivitas dan evaluasinya yang berbeda. Cara penulisan ini menggunakan urutan kronologisnya. 

 Tabel 2.1 Kelebihan dan kelemahan dokumentasi naratif
Kelebihan
Kelemahan
  1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian hingga asuhan / tindakan yang dilakukan. 
  2. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya. 
  3. Format sederhana dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.
  1. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti. 
  2. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut. 
  3. Perlu meninjau ulang catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh. 
  4. Dapat membuang waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien. 
  5. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama. 
  6. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

  1. Flowsheet (bentuk grafik) 
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berkala, termasuk data klinik klien tentang TTV (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berta badan, jumlah intake dan output cairan selama 24 jam serta pemberian obat. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu, tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu, flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. 

  1. Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan beberapa pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang saja. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas, misal pada data TTV. 

  Tabel 2.2 Kelebihan dan kelemahan dokumentasi Checklist
Kelebihan
Kelemahan
  1. Bagi perawat 
  1. Waktu pengkajian lebih efisien. 
  2. Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan keperawatan sehingga perawatan yang paripurna dan komprehensif dapat direalisasikan. 
  3. Dapat mengantisipasi masalah resiko ataupun potensial yang berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul. 
  4. Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara legalitas dan akuntabilitas keperawatan dapat ditegakkan.
    1. Bagi klien dan keluarga
      1. Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan untuk rawat inap/rawat jalan. 
      2. Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna asuhan keperawatan yang diberikan selama dilakukan tindakan keperawatan. 
      3. Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap tindakan keperawatan dengan proses pembelajaran selama asuhan keperawatan diberikan. 
    2. Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan saja bila terjadi malpraktek selama perawatan berlangsung.
  1. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan.
  2. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

  1. Standar Dokumentasi Keperawatan
Standar dokumentasi keperawatan yaitu suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu, sehingga memberikan informasi yang akurat. Dokumentasi harus mengikuti standar yang telah ditetapkan untuk mempertahankan akreditasi, untuk mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk kebutuhan pelayanan keperawatan itu sendiri (Potter & Perry, 2005).
Nursalam (2008) menyebutkan standar dokumentasi keperawatan meliputi: 
  1. Standar I: Pengkajian keperawatan
    1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian. 
    2. Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual). 
    3. Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang. 
    4. Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan. 

  1. Standar II: Diagnosa keperawatan
    1. Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan. 
    2. Diagnosa keperawatan mencerminkan PE atau PES. 
    3. Merumuskan diagnosa keperawatan aktual atau potensial. 

  1. Standar III: Perencanaan keperawatan
    1. Berdasarkan diagnosa keperawatan.
    2. Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek, perubahan perilaku, kondisi pasien dan kriteria waktu. 
    3. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas. 
    4. Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga. 

  1.  Standar IV: Implementasi (Tindakan keperawatan)
    1. Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan. 
    2. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan. 
    3. Revisi tindakan berdasar evaluasi. 
    4. Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan ringkas dan jelas. 

  1. Standar V: Evaluasi keperawatan
    1. Evaluasi mengacu pada tujuan.
    2. Hasil evaluasi dicatat.

  1. Standar VI: Dokumentasi asuhan keperawatan
    1. Menulis pada format yang baku. 
    2. Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan. 
    3. Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang bakudan benar. 
    4. Setiap melaksanakan tindakan/intervensi keperawatan, perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dilaksanakan tindakan. 
    5. Dokumentasi keperawatan tersimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 

  1. Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan
Rekam medik klien adalah dokumen yang legal.Rekam medik tersebut dapat diterima di pengadilan. Pada tuntutan malpraktik, catatan perawat memberikan bukti tindakan perawat. Asesor akan memeriksa catatan perawat, standar praktik dan standar perawatan untuk menentukan apakah perawat tersebut berfungsi sebagai perawat yang layak dan bersikap hati-hati. Perawat mempertahankan kebenaran informasi dengan catatan tersebut. Perawat harus melindungi catatan tersebut dari pembaca yang tidak berhak seperti pengunjung. Tanda tangan perawat di akhir catatan perawat merupakan akontabilitas terhadap isi catatan. Mengubah dokumen legal tersebut merupakan suatu kejahatan. Tidak dapat diterima jika menghapus tulisan dengan tipe-x, penghapus, tinta atau bahan-bahan lainnya. Pedoman untuk dokumentasi yang akurat:

  1. Identifikasi nama klien pada rekam medik sebelum menulis catatan perawat.
  2. Catat nama klien dan nomor identifikasi di setiap halaman pada catatan kesehatan.
  3. Tulisan harus dapat dibaca. Ketiklah jika tulisan anda tidak dapat dibaca.
  4. Gunakan pena dengan tinta hitam yang permanen.
  5. Semua penulisan dimulai dengan waktu dan tanggal.
  6. Pada akhir catatan diberi tanda tangan, nama awal dan akhir dan sertakan singkatan gelar (RN). Ketik dan tanda tangani nama anda, jika tanda tangan anda tidak dapat dibaca.
  7. Aturlah data yang masuk mengikuti urutan kejadian yang logis.
  8. Catatlah dengan dasar waktu, yaitu ketika peristiwa terjadi.
  9. Hindarilah penulisan singkatan-singkatan. Juri tidak akan artinya SOB (Shortness of Breathness).
  10. Pencatatan harus kronologis. Tulislah di baris dan halaman yang berurutan.Hindarilah meninggalkan baris kosong. Buatlah garis tunggal sampai akhir baris untuk mengisi tempat yang kosong.
  11. Hindarilah meninggalkan ruang kosong di antara kita.
  12. Gunakan huruf X yang besar untuk mengisi sisa halaman yang kosong.
  13. Jika terjadi kesalahan penulisan, coret kata tersebut dengan satu garis lurus, dan tulis inisial di atas kata tersebut.
  14. Bila memperbaiki kesalahan, jangan menghapus satu kata atau kalimat.
  15. Jangan menggunakan tip-exuntuk memperbaiki kesalahan pada catatan perawat atau catatan lainnya. Jangan menghapus kesalahan tersebut.
  16. Jangan menulis pada garis tepi halaman atau menyelipkan kata di antara baris.
  17. Buatlah salinan halaman yang rusak dari catatan tersebut. Buatlah salinan seperti aslinya pada halaman lain. Jangan merusak yang asli. Halaman yang asli tetap diletakkan pada map tersebut. Berilah keterangan pada kedua halaman tersebut. Pada halaman salinan ditulis, Disalin dari halaman … dan pada halaman yang asli ditulis Salinan pada halaman …
  18. Untuk entri yang terlambat, tulis tanggal dan waktu entri tersebut ditulis. Di catatan perawat, tulislah tanggal dan waktu dilakukannya tindakan, keemudian cantumkan tanda tangan dan gelar.
  19. Catat penolakan klien (misal, “Saya tidak bisa mengikuti terapi kelompok hari ini”).
  20. Gunakan huruf besar saat memulai kalimat.Tulis setiap pertanyaan dengan lengkap (mis, Dispnea dengan pengerahan tenaga. Makan pagi habis 25% dari porsi).
  21. Hilangkan kata klien karena catatan kesehatan tersebut adalah milik klien
  22. Tuliskan ejaan dengan benar.
  23. Ukuran-ukuran yang teliti memastikan akurasi (misal, Minum 200 cc air).

  1. Model Dokumentasi Keperawatan
    1. Catatan berorientasi pada sumber (Source Oriented Record-SOR)
Sistem dokumentasi ini menggunakan catatan yang terpisah untuk data dari  tiap bagian atau jenis profesi, antara lain catatan perawatan, catatan dokter, bagian penerimaan klien, lembar instruksi dokter atau tugas limpah, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, dan catatan tenaga kesehatan lain. Catatan berorientasi pada sumber mempunyai 5 komponen utama yaitu sebagai berikut:
  1. Lembar penerimaan, berisi nama, alamat, tanggal, dan tempat lahir, status perkawinan, dan diagnosis ketika masuk rumah sakit.
  2. Lembar order dokter, yaitu lembar yang mencatat instruksi dokter yang dilengkapi dengan tanggal dan tanda tangan pemberi instruksi.
  3. Lembar riwayat medis/penyakit, yaitu lembar yang berisi catatan hasil pemeriksaan fisik dan keadaan kesehatan klien, catatan perkembangan klien, dan rencana tindak lanjut (catatan ini ditulis oleh dokter).
  4. Catatan perawat, yaitu catatan tentang pengkajian, diagnosis, perencanaan, intervensi, dan evaluasi keperawatan.
  5. Catatan dan laporan khusus, yaitu catatan konsultasi, hasil pemeriksaan laboratorium, laporan operasi, terapi fisik, tanda-tanda vital, intake dan output cairan, dan catatan pengobatan.

Tabel 2.3 Kelebihan dan kelemahan model dokumentasi keperawatan SOR
Kelebihan
Kelemahan
  1. Mudah menempatkan informasi pada bagian atau kelompok yang sesuai.
  1. Masalah terpilah-pilah dan tersebar pada tiap lembar catatan.
  2. Sulit menetapkan masalah klien karena harus mempelajari data yang tersebar tersebut.
  3. Sulit menyusun rencana asuhan keperawatan karena datanya tidak terkoordinasi dalam satu paket.

  1. Catatan Berorientasi pada Masalah (Problem Oriented Record-POR)
Catatan ini adalah kebalikan dari catatan berorientasi pada sumber yakni mengintegrasikan semua data dalam satu catatan, misalnya catatan dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain. Isi catatan berorientasi pada masalah klien bukan berdasarkan sumber berinformasi.
Potter dan Perry (1989) model dokumentasi terdiri atas empat komponen dasar, yaitu sebagai berikut:
  1. Data dasar
Data dasar adalah data yang dikumpulkan pada waktu klien MRS hari pertama. Data dasar ini memuat beberapa data hasil pengkajian keperawatan, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, hasil pemeriksaan laboratorium, dan radiologi. Data dasar ini digunakan untuk mengidentifikasi masalah klien dan merencanakan tindakan. Oleh karena itu, harus selalu diperbarui sesuai dengan perkembangan kesehatan klien dan selalu menyertai klien pada rawat inap dan rawat jalan.

  1. Daftar masalah
Daftar masalah disusun setelah menganalisis data dasar dan mengidentifikasi masalah. Masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah sehingga tidak berdasarkan prioritas penanggulangan. Masalah adalah semua kebutuhan yang tidak dapat dipenuhi klien tanpa bantuan tenaga kesehatan. Daftar masalah dapat ditulis pertama kali oleh orang pertama yang bertemu dengan klien atau tenaga kesehatan yang paling bertanggungjawab terhadap klien. Daftar ini harus mencakup masalah psikologis, fisiologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi, dan lingkungan. Daftar ini harus ditempatkan pada bagian depan status klien. Tiap masalah diberi nama dan nomor sehingga dapat diidentifikasi. Masalah ini biasanya dikategorikan sebagai masalah aktif dan tidak aktif. Pernyataan masalah harus merujuk hanya pada satu masalah saja, kecuali jika satu masalah disebabkan oleh lebih dari satu penyebab, digunakan dua cara untuk menghubungkan masalah, yaitu sebagai berikut:

  1. Sublist, dengan membuat sub-daftar, yaitu suatu kelompok dari semua manifestasi masalah utama (dalam indikator perilaku atau klinis) yang memerlukan pengelolaan terpisah, seperti contoh berikut ini:

Tabel 2.4 Daftar Masalah Sublist
TGL
NO
MASALAH KLIEN
DIIDENTIFIKASI OLEH
KET
10/6/96
1
CVA mengakibatkan hemiplegia kanan dan kelemahan pada sisi kiri tubuh
dr. Doel

1A
Defisit perawatan diri (kebersihan tubuh, eliminasi, makan)
Ns. Sarah

1B
Hambatan mobilitas fisik
Ns. Sarah

1C
Inkontinensia total
Ns. Jaenab

1D
Disfasia progresif
dr. Basuki

2
Gangguan penyesuaian yang berhubunngan dengan stressor kehidupan dan dukungan sosial yang kurang
Ns. Atun


  1. Cross-referencing, yaitu mencatat semua masalah secara terpisah dengan menggunakan nomor urut dan menuliskan nomor masalah klien.

Masalah sering kali diredefinisikan untuk menunjukkan adanya perubahan masalah klien atau bertambahya pemahaman tentanng masalah. Redefinisi tidak berarti harus mengubah sifat masalah, tetapi hanya mengubah istilah masalah untuk menggambarkan suatu perubahan frekuensi, intesitas, atau meningkatnya pengetahuan tanpa mengubah nomor masalah.

Jika ditemukan masalah baru, dapat langsung ditambahkan dan jangan lupa menuliskan tanggal penyelesaian masalah. Apabila masalah klien telah teratasi, nomor masalah yang telah diselesaikan tersebut tidak digunakan lagi. Daftar ini menjadi panduan bagi semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam pemberian pelayanan pada klien.

  1. Daftar awal urutan atau rencana asuhan
Komponen ketiga dari sistem dokumentasi yang berorientasi pada masalah ini disusun untuk masalah yang aktif. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksi dokter atau rencana asuhan medis, sedangkan perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. Perencanaan awal terdiri atas tiga bagian, yaitu sebagai berikut:
  1. Diagnostik
Dokter mengidentifikasi kajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu dan menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan menunda pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

  1. Usulan terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah, termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal adalah diagnosis keperawatan, perawat dapat menyusun urutan tindakan asuhan keperawatan.

  1. Pendidikan klien
Identifikasi kebutuhan pendidikan klien dengan tujuan jangka panjang. Tim kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

  1. Catatan perkembangan (Progress Notes)
Catatan perkembangan yang terdapat dalam sistem dokumentasi berorientasi pada masalah disusun oleh semua anggota tim kesehatan. Tiap anggota menambahkan catatan perkembangan pada jenis lembaran yang sama, yaitu lembar SOAP (Subjective data-Objective data-Assessment-Planning). SOAP mirip proses keperawatan, yaitu data dikumpulkan, disimpulkan, dan akhirnya disusun rencana asuhan. Catatan perkembangan atau SOAP dinomori sesuai dengan nomor masalah yang terdapat dalam daftar masalah. Catatan ini membantu mengomunikasikan rencana asuhan yang berkesinambungan. Penjelasan tentang SOAP adalah sebagai berikut:
  1. SOAP
    1. S (Subjective data)
Bagian ini meliputi data subjektif atau informasi yang diperoleh dari klien, seperti klien menguraikan gejala sakit atau menyatakan keinginannya untuk mengetahui tentang pengobatan. Ada tidaknya data subjektif dalam catatan perkembangan sangat bergantung pada keakutan penyakit atau sifat masalah.

  1. O (Objective data)
Data objektif terdiri atas: informasi yang dapat diamati atau diukur. Misalnya, hasil pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, observasi, atau hasil pemeriksaan radiologi.

  1. A (Assesment)
Tenaga medis yang menulis catatan SOAP menggunakan data subjektif dan objektif serta merumuskan kesimpulan. Pengkajian merupakan penafsiran tentang kondisi klien dan tingkat perkembangan. Jadi, pengkajian merupakan pernyataan mengenai status diagnosis atau masalah. Pengkajian menetapkan apakah masalah.

  1. P (Planning)
Perencanaan bergantung pada pengkajian situasi yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.Rencana dapat meliputi instruksi khusus untuk mengatasi masalah klien, pengumpulan data tambahan tentang masalah klien, pendidikan bagi individu atau keluarga, dan tujuan asuhan.Rencana yang terdapat dalam catatan SOAP dibandingkan dengan rencana yang ada pada catatan terdahulu, kemudian dibuat keputusan untuk merevisi, memodifikasi, atau meneruskan usulan tindakan yang lalu.

  1. POR (Progress Oriented Record)
Progress notes atau progress oriented report (POR) adalah model dokumentasi yang berisikan perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

Tabel 2.5 Kelebihan dan kelemahan model dokumentasi keperawatan POR
Kelebihan
Kelemahan
  1. Fokus catatan askep lebih menekankan pad a masalah klien dan  proses penyelesaian masalah  dari pada tugas dokumentasi
  2. Adanya proses berkelajuntan dari asuhan keperawatan
  3. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
  4. Daftar masalah  merupakan checklist untuk diagnosa keperawatan
  5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam  rencana tindakan keperawatan
  1. Penekanan hanya pada  masalah, penyakit dan ketidakmampuan. Hal ini dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang  negatif
  2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilanutkan dengan tindakan atau munculnya masalah baru
  3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
  4. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang  tidak perlu jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yang sangat lambat
  5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam  pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia
    1. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

Jenis Progress Notes
Progress notes atau POR terdapat beberapa macam yaitu:          
  1. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat  tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang:
  1. Pengkajian
  2. Tindakan keperawatan mandiri
  3. Tindakan keperawatan kolaboratif  atau instruksi dokter
  4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
  5. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
  6. Kunjungan berbagai tim kesehatan

  1. Flow sheet
  1. Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan  secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif.
  2. Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat
  3. Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, ruang OK, sebagai lembar observasi.

  1. Discharge notes (catatan pemulangan)
  1. Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan, meliputi:
  1. Masalah kesehatan yang  masih aktif
  2. Pengobatan terakhir
  3. Penanganan yang masih harus diteruskan
  4. Kebiasaan makan dan istirahat
  5. Kemampuan untuk asuhan mandiri
  6. Jaringan dukungan
  7. Pola atau gaya hidup
  8. Agama

  1. Ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan melakukan home care dan sebagai informasi bagi pasien
  2. Informasi untuk tenaga kesehatan  mencakup:
  1. Menguraikan tindakan keperawatan
  2. Menguraikan informasi yg disampaikan
  3. Menguraikan keterampilan klien dalam  melakukan tindakan tertentu
  4. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
  5. Menguraikan sumber yg diperlukan di rumah

  1. Informasi untuk klien hendaknya:
  1. Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah dipahami
  2. Menjelaskan langkah prosedur tertentu
  3. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri

  1. Ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan melakukan home caredan sebagai informasi bagi pasien
  2. Informasi untuk tenaga kes mencakup:
  1. Menguraikan tindakan keperawatan
  2. Menguraikan informasi yang disampaikan
  3. Menguraikan keterampilan klien dalam  melakukan tindakan tertentu
  4. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
  5. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah

  1. Informasi utk klien hendaknya:
  1. Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah dipahami
  2. Menjelaskan langkah prosedur tertentu
  3. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikutiketika melakukan asuhan mandiri
  4. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada saat kontrol ulang
  5. Memberikan daftar nama dan nomor telepon yang bisa dihubungi keluarga atau pasien

  1. CBE (Charting By Exception)
CBE dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Charting by exception  (CBE) merupakan sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif  hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.  Bentuk CBE Flowsheet merupakan kesimpulan penting dan menjabarkan indikator pengkajian termasuk intruksi dari  perawat, catatan pendidikan dan catatan pemulangan pasien.

Dalam CBE terdapat tiga komponen penting yaitu:
  1. Flowsheet
Adalah kesimpulan penting yang menjabarkan indikator pengkajian, termasuk instruksi dokter, catatan pemulangan pasien.

  1. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan kegiatan rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.
  2. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

Format CBE pada umumnya meliputi:
  1. Data dasar (riwayat dan pemeriksaan fisik) 
  2. Intervensi flow sheet.
  3. Graphic record
  4. Catatan bimbingan pasien
  5. Catatan pasien pulang
  6. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
  7. Daftar diagnose
  8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
  9. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks 

Pedoman Penulisan CBE sebagai berikut:
  1. Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
  2. Daftar diagnosa pasien disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa
  3. Semua diagnosa pasien disertai dengan discharge notes
  4. Menggunakan format SOAPIER

Tabel 2.6 Kelebihan dan kelemahan model dokumentasi keperawatan CBE
Kelebihan
Kelemahan
  1. Terdapat standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
  2. Data yang tidak normal nampak jelas.
  3. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
  4. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
  5. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
  6. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
  7. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
  8. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
  9. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
  1. Pencatatan secara narasi sangat singkat dan tergantung pada checklist.
  2. Memungkinkan adanya data kosong
  3. Pencatatan rutin terlalu sering diabaikan.
  4. Beberapa pencatatan kejadian tidak didokumentasikan.
    1. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

  1. PIE (Problem Intervention Evaluation)
Model dokumentasi PIE (Problem Intervention Evaluation)merupakan suatu pendekatan dokumentasi yang berorientasi pada masalah, intervensi dan evaluasi keperawatan. Karakteristik model dokumentasi PIE adalah:
  1. Segera setelah klien masuk ke suatu pelayanan kesehatan, maka harus dilakukan pengkajian awal dan dilanjutkan dengan pengkajian lengkap sistem tubuh.
  2. Data masalah keperawatan yang diambil merupakan masalah yang tergolong kronis.
  3. Intervensi yang rutin dilaksanakan, didokumentasi dalam bentuk flow sheet.
  4. Intervensi spesifik dicatat dalam catatan perkembangan.
  5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol P (problem).
  6. Intervensi keperawatan, dibuat dengan simbol I (intervention).
  7. Respon klien terhadap implementasi keperawatan, dibuat dengan simbol E (evaluation).
  8. Evaluasi harus dilakukan minimal 8 jam untuk tiap masalah.

Tabel 2.7 Kelebihan dan kelemahan model dokumentasi keperawatan PIE
Kelebihan
Kelemahan
Memungkinkan untuk digunakan dalam proses keperawatan khususnya untuk intervensi kontinyu atau berkelanjutan, antara intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan dan digambarkan sehingga mudah untuk diadaptasikan sebagai dokumentasi keperawatan.
Tidak dapat digunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu atau tenaga kesehatan lain.

  1. Model Dokumentasi POS (Process Oriented System)
Model dokumentasi POS (Process Oriented System) atau FOKUS merupakan suatu model dokumentasi yang berorientasi pada pengumpulan data, diagnosa keperawatan, penyebab masalah, atau definisi karakteristik. Catatan perkembangan pada model dokumentasi POS ditulis dengan menggunakan format DAR, yaitu:
  1. Datum (D), yaitu: data subjektif dan data objektif.
  2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang akan dilakukan.
  3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Tabel 2.8 Format Model Dokumentasi POS
Tanggal/Waktu/ Tanda Tangan
Masalah
Catatan Keperawatan  (DAR)
Tanggal :


Tanda Tangan
1.      .............
Datum :
Action :
Response :


Tabel 2.9 Kelebihan dan kelemahan model dokumentasi keperawatan POS dengan DAR
Kelebihan
Kelemahan
Penggunaaan istilah FOKUS lebih luas dan positif jika dibandingkan dengan istilah problem, sifatnya fleksibel dan menjadi pedoman dalam pendokumentasian diagnosa keperawatan, waktu pendokumentasian lebih singkat tanpa harus menuliskan data pada beberapa bagian pada format serta mudah digunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lain karena bahasa dan proses pendokumentasian menggunakan istilah yang umum.
Penggunaan action pada DAR dapat membingungkan antara intervensi yang  belum dilakukan dan sudah dilakukan serta penggunaan FOKUS atau problem pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana asuhan keperawatan

  1. Sistem Dokumentasi Core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian terpenting dari dokumentasi keperawatan. Catatan perkembangan pada model dokumentasi core, ditulis dengan menggunakan format DAE, yaitu:
  1. Datum (D), yaitu: data subjektif dan data objektif.
  2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang akan dilakukan.
  3. Evaluation (E): evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Komponen yang terdapat dalam sistem ini adalah pengkajian (data awal klien),  rencana keperawatan, flow sheet, catatan keperawatan atau catatan  perkembangan (DAE: datum, action, evaluation) dan perencanaan pulang.  Pengkajian awal klien harus dilengkapi dalam 8 jam pertama saat klien masuk ke pelayanan kesehatan. Pengkajian ini difokuskan pada ringkasan tertulis yang ditujukan untuk diagnosis keperawatan. Perencanaan keperawatan memilki dua bagian, bagian pertama merupakan bagian dari catatan permanen dan bagian kedua digunakan sebagai lembar kerja (work sheet) serta kombinasi informasi dari flow sheetFlow sheet memberikan informasi mengenai aktivitas sehari-hari klien dan respons dari tindakan yang telah diberikan. Catatan perkembangan menggunakan DAE disusun dalam tiga kolom yang akan memberikan panduan untuk mengorganisasikan isi dalam kolom catatan perkembangan. Ringkasan discharge planning meliputi informasi mengenai diagnosis keperawatan, konseling klien, dan kebutuhan untuk follow up. Penggunaan sistem ini dapat digunakan pada fasilitas perawatan akut dan kronis.

Tabel 2.10 Format Sistem Dokumentasi Core
Tanggal/Waktu/Tanda Tangan
Diagnosis Keperawatan
Catatan Perkembangan (DAE)
Tanggal:


Tanda Tangan
1.............
Data:
Action:
Evaluation:

Tabel 2.11 Kelebihan dan kelemahan model dokumentasi keperawatan Core dengan DAE
Kelebihan
Kelemahan
Komponen-komponen dalam proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi didokumentasikan dalam sistem ini, format DAE membentuk suatu pemecahan masalah dan dokumentasi yang dilakukan menjadi lebih efisien.
Harus selalu dipantau secara teliti jika ingin mencapai penjaminan mutu layanan keperawatan, pengembangan format membutuhkan waktu lama.




DAFTAR PUSTAKA

Allen, Carol Vestal. 1998. Memahami Proses Keperawatan dengan Pendekatan Latihan. Jakarta: EGC
Barakati, Septian M. 2015. “Makalah Dokumentasi Keperawatan Por Akbid Paramata Raha”. (Online), (http://dokumen.tips/download/link/makalah-dokumentasi-keperawatan-por-akbid-paramata-raha-55bd6a5a03218) Diakses 30 November 2015 Pukul 22.00 WIB
digilib.ump.ac.id/download.php?id=2811 diakses pada tanggal 1 desember 2015 pukul 20.48 wib
Lucky dkk. Laporan desiminasi Awal Praktik Profesi Manajemen Keperawaan Program Pendidikan Profesi Ners di IRNA Lantai 3 RSUA Surabaya
Model Pendokumentasian. https://www.scribd.com/doc/170550681/Model-PendokumentasianDiakses 1 Desember 2015 Pukul 22.00 WIB
Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.Edisi 2 Jakarta: Salemba Medika
Nursalam.2014. Manajemen Keperawatan : Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional-edisi 2. Jakarta : Salemba Medika
Nursalam.2015.Manajemen Keperawatan : Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional. Edisi 5.Jakarta : Salemba Medika
Potter, P.A, Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.





0 comments:

Post a Comment

Mari kita budayakan berkomentar yang baik dan santun ya sobat.